成都市在校老员工基本医疗保险政策宣传

第一部分 基本政策

一、 老员工为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

答：城乡居民基本医疗保险是由政府主办的，以各级财政补贴为主，个人缴费为辅的一项社会医疗保险制度。将老员工纳入城乡居民基本医疗保险，是国家以保障老员工基本医疗需求为目的，为老员工医疗保障做出的制度安排。

二、 哪些老员工可以参加本市基本医疗保险？

答：本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称“高校”）中接受普通高等学历教育的全日制本科专科生（含高校中的中专生）、全日制研究生。

第二部分 参保和缴费

三、 分校和总部不在一个地方应该在什么地方参保？

答：本市行政区域内的高校在本市行政区域外设有分校的，其分校老员工按属地原则在所在地参保;学校总部和分部在成都市行政区内，但不在同一区（市）县的，按属地原则分别在学校所在地参保。

四、 老员工怎么参保？

答：由高校统一组织，在学校所在地社会保险（医疗保险）经办机构办理参保登记，学校统一录入员工参保信息，代收保险费。

五、个人缴费标准是多少？

答：老员工个人城居医疗保险标准为90元/人.年。大病医疗互助补充保险为上一年度成都市职工平均工资x80%x1%。

六、 家庭困难的员工参保怎么补助？

答：城乡低保家庭中的老员工及持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级为一、二级的残疾老员工（无户籍限制），个人缴费部分由高校所在地区（市）县民政部门通过医疗救助资金全额补助。

对其他家庭经济困难的老员工，个人缴费有困难的，由高校给予不低于10元的补助。

七、 申请参保补助的员工应提供哪些资料？

答：申请参保补助的城乡低保家庭中的老员工，需提供户籍所在地民政部门颁发的《低保证》；申请参保补助的伤残等级为一、二级的残疾老员工，需提供户籍所在地残联出具的《中华人民共和国残疾人证》。

八、 缴费时间和保险有效期是如何确定的？

答：老员工应当在入学报名时缴纳基本医疗保险费。具体缴费时间为每年9月1日至10月30日，补录生最迟不能超过12月20日，逾期不予办理。

保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日；补录生保险有效期从参保之日起至次年的8月31日。

第三部分 待遇标准

九：门诊报销比例是多少？

答：普通门诊：老员工在学校医院或指定的定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，由校医院或指定的定点医疗机构按60%的比例报销，个人负担40%。一个保险有效期内医疗保险基金为一个老员工支付的门诊费用不超过500元。

意外伤害门诊：老员工因外伤，发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50元以上的部分按90%报销，一个保险有效期内，医疗保险基金为一个老员工支付的外伤门诊医疗费最高不超过800元。

十、 住院报销比例是多少？

答：老员工在本市基本医疗保险定点医疗机构发生符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费（含门诊特殊疾病医疗费），其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，有基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付：

乡镇卫生院、社区卫生服务中心和校医院92%；和一级医院85%；二级医院75%；三级医院50%。

大病医疗互助补充保险支付标准：对基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，大病互助保险将报销77%。肝脏、心脏移植手术定额支付4万元。

十一、什么是门诊特殊疾病？

答：门诊特殊疾病指患病后需要长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。具体病种的认定标准按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》执行。

十二、什么是起付标准？是怎样设置的？

答：起付标准是指基本医疗保险基金在支付报销范围内住院医疗费时的起付金额，标准以下的部分由个人承担。

基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、校医院、社区卫生服务中心和一级医院100元；二级医院200元；三级医院500元。市外转诊的起付标准为1000元。

十三、一个保险有效期内最高支付金额是多少？

答、一个保险有效期内，基本医疗保险基金为一个老员工累计支付的住院医疗费用（含门诊特殊疾病）为上年度城镇居民可支配收入的6倍。

十四、老员工有没有生育补助？

答、对老员工中符合计划生育政策的孕产妇，产前检查每人定额补助400元，在乡镇卫生院、校医院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩的每人定额补助1500元（顺产）或1900元（剖宫产），在二级和三级医院住院分娩的每人定额补助在此基础上上浮200元。

第四部分 费用结算

十五、住院费用如何结算？

答：老员工在定点医疗机构住院发生的应有基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人只支付应由个人负担的部分。

十六、门诊费用怎么报销？

答、老员工在首诊医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人只承担应由个人负担的部分。因首诊医疗机构条件限制，老员工经首诊医疗机构同意在其他定点医疗机构发生的门诊医疗费，个人垫付后，由首诊医疗机构按规定比例报销。

老员工所在高校医院和指定的首诊医疗机构，可根据实际情况制定本校员工门诊医疗费报销的具体管理规定。

十七、在异地发生住院费怎么办？

答：异地医疗是指在成都市行政区域外的医疗机构就医的行为。老员工寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间，在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人全额垫付，自出院之日起3个月内（特殊情况不超过12个月），由所在学校的医保经办人员代其到参保关系所属的医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。结算时还需提供寒、暑假开始和结束时间证明（加盖学校公章）、原户籍复印件等资料。

十八、哪些费用基本医疗保险不予支付？

答：以下费用医疗保险基金不予支付：

（一） 在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费；

（二） 除急救、抢救外在非定点医疗机构就医的医疗费；

（三） 因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；

（四） 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费；

（五） 因美容矫形、生理性缺陷、不孕不育治疗等发生的医疗费；

（六） 第三方责任等引发的非疾病医疗费；

（七） 在境外和港澳台地区发生的医疗费；

（八） 因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

交通事故能提供公安局交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。

第五部分 其他

十九、为什么要实行首诊制？

答：因为老员工是个集中居住的群体，学校负有掌握员工健康状况和控制传染病流行的职责，所以必须实行首诊制。

二十、首诊医院如何确定？

答：高校有医院的（含科院院所的医疗机构），该校医院作为本校老员工医疗机构的首诊医院；高校无校医院的，按就近原则，由医疗保险经办机构选择一家公立医院作为指定的首诊医疗机构。

二十一、成都市医疗保险政策在哪里查询？

答：在成都市劳动保障信息网可以查询到本市医疗保险的相关信息。

http：//www.cdldbz.gov.cn/PD0608070837/PD0608070837.asp